SNS – Entre a Resignação e a Esperança
Há muito que o debate sobre o Serviço Nacional de Saúde (SNS) deixou de ser sobre saúde. Transformou-se numa disputa ideológica onde os resultados concretos para os cidadãos foram sendo secundarizados. O paradoxo é evidente: nunca o SNS absorveu tantos recursos financeiros e nunca os portugueses sentiram tão intensamente a dificuldade em aceder aos cuidados de saúde.
A degradação não começou ontem. É o resultado de um processo lento, acumulado ao longo da última década, marcado por sucessivos adiamentos das reformas estruturais necessárias e por uma visão política que confundiu, demasiadas vezes, a defesa do SNS com a recusa obstinada de qualquer inovação organizacional.Uma parte significativa da esquerda portuguesa alimentou durante anos um preconceito ideológico, segundo o qual qualquer aproximação a mecanismos de autonomia, de responsabilização pela gestão, de contratualização por resultados ou de complementaridade com os sectores social e privado constituiria uma ameaça existencial ao SNS. A realidade – como noutras áreas do Serviço Público – encarregou-se de desmentir essa narrativa.Defender o SNS não deveria nunca implicar a sua estagnação. Infelizmente, foi precisamente o que sucedeu. O sistema foi sendo capturado por uma cultura burocrática, centralista e profundamente avessa à diferenciação pelo mérito. A gestão clínica perdeu espaço para a gestão administrativa. A autonomia foi substituída pelo controlo hierárquico. A responsabilização deu lugar à uniformização.
Os resultados estão hoje à vista de todos: milhões de portugueses sem médico de família, urgências encerradas, tempos de espera incompatíveis com um país desenvolvido, profissionais desmotivados e uma crescente perda de confiança dos cidadãos.Mas seria intelectualmente desonesto atribuir toda a responsabilidade aos governos socialistas. O actual Governo chegou ao poder prometendo uma mudança de paradigma. Passados mais de dois anos, continua difícil identificar uma estratégia consistente para o SNS. Multiplicam-se anúncios, planos avulsos, grupos de trabalho e medidas de curto prazo. O que persiste ausente é uma visão integrada.Governar não é apenas gerir crises: é definir prioridades; estabelecer rumos; reformar instituições. Até ao momento, o Executivo parece limitado a administrar a herança recebida, sem conseguir construir um modelo alternativo suficientemente claro. A urgência permanente tornou-se metodologia de governação. As soluções são frequentemente reactivas, raramente estruturais.Esta incapacidade torna-se particularmente evidente na forma como têm sido (des)tratados os Cuidados de Saúde Primários (CSP). Se existe uma reforma verdadeiramente transformadora na história recente do SNS, essa foi a dos CSP, iniciada com a criação das Unidades de Saúde Familiar (USF), em 2006/2007.
Importa recordar que as USF nunca foram concebidas como uma mera reorganização administrativa dos antigos centros de saúde. Resultaram de um profundo trabalho de reflexão desenvolvido no âmbito da Missão para os Cuidados de Saúde Primários, influenciado por uma visão moderna da governação clínica e da administração pública.A filosofia assentava em princípios simples, porém revolucionários: equipas de saúde (médicos, enfermeiros e secretários clínicos) voluntariamente constituídas, autonomia organizacional, funcional e técnica, liderança clínica, contratualização por objectivos, avaliação rigorosa do desempenho e modelo retributivo misto. Este último, um sistema de remuneração associado ao desempenho (salário base aliado a incentivos financeiros), tendo como principal foco a melhoria do acesso, a globalidade, a continuidade e a qualidade dos cuidados prestados aos utentes do SNS, mediante o cumprimento dos objectivos contratualizados. Em suma, uma reforma assente no princípio da confiança nos profissionais. Não por acaso, os indicadores melhoraram significativamente nas USF, tanto em acessibilidade como em qualidade clínica, eficiência e satisfação dos utentes.Este sucesso não surgiu por geração espontânea nem resultou de uma decisão administrativa isolada. Foi a culminação de um percurso de experimentação organizacional iniciado ainda na década de 90, quando começou a tornar-se evidente que o modelo tradicional dos centros de saúde revelava crescentes sinais de esgotamento: estruturas excessivamente hierarquizadas, reduzida autonomia das equipas, ausência de responsabilização por resultados e uma cultura organizacional pouco propícia à inovação.Neste contexto surgiu o Regime Remuneratório Experimental (RRE), aprovado em 1998, constituindo uma das mais importantes experiências de reforma dos CSP. Pela primeira vez, rompeu-se com a lógica uniformista da Função Pública, introduzindo um modelo em que a remuneração dos médicos de família deixava de depender exclusivamente da antiguidade e/ou da categoria profissional, passando também a incorporar componentes associadas ao desempenho, à produtividade e ao cumprimento de objectivos contratualizados.
Mais do que uma alteração remuneratória, o RRE representou uma mudança de paradigma na governação clínica. Pressupunha equipas mais pequenas, estáveis e voluntariamente constituídas, maior autonomia na organização do trabalho, listas de utentes bem definidas, indicadores assistenciais monitorizados e uma responsabilização efectiva pelos resultados alcançados, procurando alinhar-se os incentivos profissionais com os interesses dos cidadãos e a melhoria da qualidade assistencial.Paralelamente, desde 1996, vinham surgindo os chamados Grupos Alfa – equipas de médicos, enfermeiros e secretários clínicos que, embora permanecendo integrados nos centros de saúde tradicionais, passaram a experimentar novas formas de organização do trabalho. Funcionavam como verdadeiros laboratórios de inovação organizacional, testando práticas de auto-organização das equipas, liderança clínica, melhoria contínua da qualidade, contratualização interna e gestão mais flexível dos recursos disponíveis.Os resultados rapidamente evidenciaram ganhos importantes em acessibilidade, continuidade assistencial, satisfação dos utentes e motivação dos profissionais. Demonstrou-se que equipas mais autónomas, desde que sujeitas a avaliação rigorosa e responsabilização pelos resultados, conseguiam produzir melhores e mais eficientes cuidados de saúde.Quando foi lançada a Reforma dos CSP, em 2005, a criação das USF não constituiu, por isso, uma ruptura com o passado, antes a institucionalização de uma experiência que vinha sendo cuidadosamente construída e validada ao longo de quase uma década. As USF herdaram directamente a filosofia do RRE e dos Grupos Alfa. Foi precisamente esta combinação entre liberdade organizacional e exigência na prestação de contas que permitiu às primeiras USF alcançar resultados que rapidamente mereceram reconhecimento nacional e internacional, tornando-se uma referência para diversos sistemas de saúde europeus.
A verdadeira herança do RRE e dos Grupos Alfa nunca foi apenas um novo modelo remuneratório ou uma nova designação organizacional. Foi a demonstração de que o SNS consegue produzir melhores resultados quando confia nos seus profissionais, lhes concede autonomia para organizar os cuidados e lhes exige, em contrapartida, responsabilidade pelos resultados obtidos. Esse continua a ser, quase três décadas depois, um dos seus maiores desafios.Infelizmente, parte deste património reformista foi-se perdendo. Nos últimos anos, à medida que a expansão das USF passou a ser encarada sobretudo como um objectivo quantitativo, diminuiu a preocupação em preservar os seus princípios fundacionais, banalizando-se o conceito. Em muitos casos, a transição para USF Modelo B deixou de corresponder a um processo exigente de maturação organizacional, passando a constituir quase uma mera progressão administrativa, esbatendo-se a diferenciação entre as tipologias e a cultura de inovação contínua. Quando tudo passa a ser excelente, deixa de haver excelência. O risco é evidente: a destruição daquilo que fazia das USF algo inédito e uma referência internacional!Mais preocupante ainda é verificar que a prioridade política voltou progressivamente para a gestão hospitalar – se é que alguma vez perdeu esse foco. Esta inversão ignora uma das maiores evidências das políticas de saúde contemporâneas. Desde a Declaração de Alma-Ata, em 1978, que a comunidade internacional reconhece os CSP como o verdadeiro alicerce dos sistemas de saúde. Não apenas como porta de entrada, mas como eixo estruturante de todo o sistema. Alma-Ata estabeleceu um princípio que permanece extraordinariamente actual: sistemas de saúde fortes e resistentes constroem-se a partir da comunidade, da prevenção, da promoção da saúde, da proximidade e da continuidade dos cuidados. Portugal parece ter esquecido esta lição: continua a discutir hospitais sempre que se discute o SNS; continua a medir investimento pelo número de camas, de edifícios ou de equipamentos pesados; continua a reagir apenas quando as urgências colapsam. É precisamente o contrário daquilo que deveria acontecer.Num sistema verdadeiramente moderno, os hospitais representam o vértice da pirâmide, não a sua base. A prioridade política, financeira e administrativa deveria concentrar-se nos CSP, onde se resolve a esmagadora maioria das necessidades dos cidadãos, onde se previne a doença, onde se acompanha a cronicidade e onde se produz a maior eficiência em saúde. Enquanto persistirmos numa lógica hospitalocêntrica, estaremos condenados a gastar cada vez mais para obter resultados cada vez piores.O SNS não precisa de ser reinventado: precisa de recuperar a coragem reformista que teve quando acreditou nos seus profissionais; precisa de devolver autonomia às equipas; precisa de exigir responsabilidade em troca dessa autonomia (prestação de contas); precisa de distinguir quem faz melhor; precisa de colocar os CSP novamente no centro das políticas públicas. Sobretudo, precisa de abandonar a ideia de que a sua defesa se faz através da preservação da causa dos seus problemas.O maior inimigo do SNS nunca foi a reforma, foi sempre a resignação. E é precisamente a essa resignação que Portugal não mais se pode remeter.Nota do autor. Conflito de interesses: desde há quase 20 anos vinculado à Função Pública, exercendo funções como médico no SNS, Assistente Graduado de Medicina Geral e Familiar, em regime de Dedicação Plena numa USF, antigo elemento integrante da extinta Equipa Regional de Apoio e Acompanhamento (ERA) do Centro, então afecta à também extinta ARS do Centro, associado da Associação Nacional das Unidades de Saúde Familiar (USF-AN), defensor de um modelo amplificado de Sistema Nacional de Saúde, integrando não apenas o SNS, mas também uma rede concertada de prestadores dos sectores social/cooperativo e privado, juntos concorrendo para a centralidade do cidadão nos processos de decisão e actuação em saúde
Receba um alerta sempre que Jorge Pedrosa Rodrigues publique um novo artigo.
Seguir
